■■ 下記のフォームより手続きをして下さい。 ■■
入力フォームに記載し下部の「送信ボタン」を押しますとメールで受付された旨の通知が届きますのでご確認下さい。メールアドレスは正確に入力して下さい。
ご利用可能なカード
▼ 全て必須項目です。ハンドル・お名前・メールアドレスは正確にご入力ください。
手続きの内容を選択
ご注意：選択は一つのみ
銀行振込からカード支払いに変更したい。
届けていたカードの有効期限が更新された。
届けていたカードを別なものに変更したい。
カード番号を間違えたので再通知致します。
未承認になったので別なカードを利用します。
利用継続の為カードデータを入力します。
カード持ち主の都合で変更致します。
お名前（漢字）
例：広島太郎
お名前（フリガナ）
弊社のハンドル番号
v6プラスはCAF番号
00-00000の形式で21-domain.comで発行
不明の場合は
こちら
のフォームよりお問い合わせください。
v6プラスの継続時は 例：CAF1234567890 と入力下さい。
会社名
個人の場合は空欄
e-mailアドレス
▼新たに届けるクレジットカード情報
＊
カード会社の選択
お届けするクレジットカードを選択
VISA カードを利用する
Master カードを利用する
JCB カードを利用する
AMEX カードを利用する
Diners カードを利用する
カード番号
16桁（AMEXは15桁）
半角英数
カード有効年月
月 /
年 入力例：2016年12月は「12/16」半角英数
カードの名義
氏名を入力下さい。
半角英文字
入力例：TAROU HIROSHIMA カード名義人様が回線利用者となります。
▼連絡事項欄／ご質問等もお気軽にお寄せください。
▼アンケートにお答えください。
ネットでのクレジットカード利用に関して。
一番相応しいものをお選びください
ネットでクレジットカードは抵抗無く利用できる。
ネットでのクレジットカード利用は少し不安がある。
ネットでのクレジットカード利用は控えたい。
出来れば銀行振込をしたい。
他の安全な決済方法を望みたい。
特に意識したことは無い。
その他
＜ご入力内容の確認ページが表示されます。＞
