主に通信を行う場所※
　機器台数※
　お名前（漢字）※ 例：広島太郎
　お名前（フリガナ）※
　弊社のハンドル番号
　=未登録の方は空欄=		 00-00000の形式で21-domain.comで発行の時
　会社名 個人の場合は空欄で結構です。
　お電話番号※ （半角英数/個人は携帯電話可）
法人の場合、NTTに電話番号の存在確認を行います。該当無しの場合は発行できません。
　FAX番号 （半角英数）
　e-mailアドレス※
　郵便番号 （半角英数）
　ご住所：都道府県※
　ご住所２※ 市町村
番地・ビル名等
▼お支払いはクレジットカードとなります。（カード支払い時のルール）
　カード種別※
　カード番号※ 16桁（AMEXは15桁） 半角英数
　カード有効年月※ 月 / 年　 入力例：2015年12月は「12/15」半角英数
　カードの名義※ 氏名を入力下さい。 半角英文字
カード名義人様が回線利用者となります。
　従業員数をお聞かせください

▼ご利用される目的は主に何でしょうか(任意)
　固定IP使途に関して 会社の仕事に使います。
個人的なインターネット接続に使います。
家族でWi-Fi機材を使って複数利用します。
VPN等、特殊なネット構築の為に使います。
使途運用については今後決定。
その他
▼ご要望／ご質問等＆連絡事項欄
▼アンケートにお答えください (任意)
このサイトをどちらでお知りになりましたか

　
＜入力内容の確認ページが表示されます＞