即日発行
■■　フレッツADSL回線をご利用環境での受付　■■

お申し込みを頂きますと即日、固定IPアドレスを発行いたします。フォームの内容を記載いただき送信ボタンを押して下さい。
マスターカード ダイナースカード VISAカード JCBカード AMEXカード
お申し込みが終了しますと自動で確認メールが送信されます。追って、確定された固定IPアドレスと設定ガイドが記載された内容のメールが到着致します。

▼フォームに従い内容をご記入下さい。　＊は必須項目です。
＊固定IPを使用する場所
＊ご希望のIPアドレス数
＊お名前（漢字） 例：広島太郎
＊お名前（フリガナ）
 例：ヒロシマタロウ
　弊社のハンドル番号
　=未登録の方は空欄=		 00-00000の形式で21-domain.comで発行の時
　会社名 個人の場合は空欄で結構です。
＊お電話番号 （半角英数/携帯電話可）
　FAX番号 （半角英数）
＊e-mailアドレス
　郵便番号 （半角英数）
＊ご住所
都道府県市区町村

番地・ビル名等

▼お支払いはクレジットカードとなります。（カード支払い時のルール）
　法人様に限りお振込も可能です。予めお支払い方法についてご確認下さい。
＊支払い方法
　カード番号
ポイント引当、銀行振込の時は不要		 16桁（AMEXは15桁） 半角英数
　カード有効年月
ポイント引当、銀行振込の時は不要		 月 / 年　 入力例：2015年12月は「12/15」半角英数
　カードの名義
ポイント引当、銀行振込の時は不要		 氏名を入力下さい。 半角英文字
カード名義人様が回線利用者となります。
従業員数をお聞かせください

▼固定IPの使途とルータ機材に関してご案内です。お答えは任意でございます。
固定IP使途に関して
 　 会社でサーバ運営を目的とする。
　 自宅でサーバ運営を目的とする。
　 webカメラを運営したい。
　 VPN等、特殊なネット構築を希望。
　 使途運用については今後決定。
　 その他
　ルータ機材の導入
ルータは固定IPアドレスが設定された状態でお届けします。		 　＊ADSLモデムルータはNTT製品SV3をお薦めします。 NTT製品SV3詳細
　＊レンタル機材に限り弊社の在庫機となり新品とは限りません。

▼ご要望／ご質問等をお気軽にお寄せください。
　固定IP導入に併せweb & mailサーバ/ルータ等の機器構築のご相談も承ります。

▼アンケートにお答えください。
本サービスをどちらでお知りになりましたか？

お申し込みの前にサービス利用規約をご確認ください


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