IPv6設定済ルータ
　■■　IPv6 IPv4 対応ルータレンタルの申込み　■■

一部、地域を除きご注文の翌々日にはお届け致します。（日祭日の受付を除く）
　　ルータのレンタル費用のお支払いはカードに限られます。

マスターカード ダイナースカード VISAカード JCBカード AMEXカード
お申し込みが終了しますと自動で確認メールが送信されます。ルータ機材はレンタルとなりますので新品とは限りません。予め、ご了承下さい。

▼フォームに従い内容をご記入下さい。　＊は必須項目です。
＊ルータを使用する場所
＊ご希望の機種をお選び下さい。
高信頼のYAMAHAに限定		 　 YAMAHA：RT58i有線タイプ 1,480円/月
　 YAMAHA：NVR500有線タイプ 3,900円/月
　 YAMAHA：RTX1200有線タイプ 17,000円/月
＊お名前（漢字） 例：広島太郎
＊お名前（フリガナ）
 例：ヒロシマタロウ
　弊社のハンドル番号
　=未登録の方は空欄=		 00-00000の形式で21-domain.comで発行の時
　会社名 個人の場合は空欄で結構です。
＊お電話番号 （半角英数/携帯電話可）
ご担当者様か会社の代表電話をご記入ください。
　FAX番号 （半角英数）
＊e-mailアドレス
＊発行済接続アカウント
記載例：[email protected]
　郵便番号 （半角英数）
＊ご住所
都道府県市区町村

番地・ビル名等

▼料金のお支払い方法（個人様はクレジットカード限ります。）
＊ご利用されるカード
　カード番号 16桁（AMEXは15桁） 半角英数
　カード有効年月 月 / 年 入力例：2015年12月は「12/15」半角英数
　カードの名義 氏名を入力下さい。 半角英文字
従業員数をお聞かせください

▼回線の使途をご選択下さい。尚、お答えは任意でございます。
　回線の使途に関して 　 インターネット接続を目的とする。
　 会社でサーバ運営を目的とする。
　 自宅でサーバ運営を目的とする。
　 webカメラを運営したい。
　 VPN等、特殊なネット構築を希望。
　 使途運用については今後決定。
　 その他

▼ご要望／ご質問等をお気軽にお寄せください。

▼アンケートにお答えください。
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